透析まとめ2

以前、透析治療方針についてまとめたものをUpしたのが2006年。
それから5年たったので、現時点での私のやり方をまとめてみた。
長いので畳みます。

血液透析管理とは
血液透析を行いながら、できるだけ健常人と同じ生命と生活を患者に提供することを目標とします。
その実態は透析による合併症の管理です。
日本では世界に誇る長期の予後とQOLが透析医療で達成されており、今後もこれを維持発展していくことが望まれます。
社会的には医療資源、経済資源の節約という観点も必要になります。

長期透析管理
管理事項　keywords
1.透析効率　Kt/V
2.体重管理　DW,CTR
3.透析中の合併症　Hypo
4.食事制限　K,Nacl, nPCR
5.腎性貧血　Hb,HT,Fe,TIBC,Ferritin
6.腎性骨症　CaxP,iPTH,
7.シャント管理 Qb
8.その他の合併症

1.透析効率
透析効率とは、一回の透析による、尿素の除去率を示す数値であり、Kt/Vという記号で示される。K=クリアランス　ｔ=透析時間　V=体液量
　 Kt/Vの４通りの求め方
1.ダイアライザーのクリアランスから：尿素クリアランス165ml/minのダイアライザーで体重60kgの患者が5時間透析を行った場合。
Kt/V={165ml/minx(5x60)min}/{(60kgx0.6x1000)ml}=1.375
2.透析治療前後のBUN値から：前値=70mg/dl 後値=20mg/dl
Kt/V=-ln(BUN後値/BUN前値)=-ln20/70=-ln(0.285)=1.25
3.治療中の尿素クリアランスから：
K={(BUN動脈側-BUN静脈側)/BUN動脈側}x血流量
このKを使って1と同様にKt/Vを算出。
4.廃液中尿素量から：廃液をすべて貯留することにより求める。
Kt/V=-ln{1-(廃液透析液BUN値x廃液透析液量)/(BUN前値xV)}
double-single
体を尿素を蓄積した一つの容器と考えたモデルでのKt/Vをsingle-poolKt/V
透析後のリバウンドも考慮した除去率を示すモデルでのKt/vをdouble-poolKt/V
(要するに体内を尿素が除去されやすいコンパートメント=血液と除去されにくいコンパートメント=組織二つの区画よりなるモデルとして考える）と呼ぶ。
寿命との相関
統計学上、多くの患者で死亡のリスクを最小にするKt/Vの値が示されている。
single-pool Kt/V=1.2~1.8
double-pool Kt/V=0.9~1.5
また、透析時間は長時間であるほうが望ましく、最低でも4時間必要と考えられている。
理想的なKt/V/t=0.3~0.45　Kt/V/tがこれ以上になると死亡のリスクは増大する。
透析効率を改善する方法
１．透析液流量を上げる：多くの施設でQd=500ml/minで固定されている。
２．血流量を上げる：Qb=150〜300ml/min。多くなれば溶質除去による血圧低下が起きやすくなる。
３．ダイアライザー膜面積を上げる：0.9~2.2m２。体表面積に等しい膜面積が望ましいとされる。
４．穿刺部位を変える：局所再循環が生じにくい穿刺部位に変える。

2.体重管理
Dry weight（適正体重）：透析による除水操作によって最大限に体液量を減少させたときの体重。
DWの指標
?CTR50%以下（女性は55%以下）
?正常血圧、および透析中の血圧低下が軽微
?浮腫がない
?肺うっ血がない
?中心静脈径1.2~1.5cm　呼吸性変動50%以上
3.透析中低血圧
除水による循環血液量減少と心拍出量低下が原因。
予防：
⓪降圧剤の中止。
?DWの適正化：血圧、CTRを見ながらDWを1%ずつ上げてみる。
?除水速度適正化：1回除水量はDWの5%程度までが望ましい。最高でも 7%まで。Clit-lineコンソールにより、時間除水量を継時的に変えるのもよい。
?透析中食事の中止。
?低蛋白血症の是正。
?透析液の調節：1.高Na透析液(140mEq/L以上)→口渇生じる。2.低温透析 (34~35度)→悪寒など。
?昇圧剤投与：リズミック10mg(Tmax=2h,T1/2=12h)、ドプス 200~400mg(Tmax=6h,T1/2=3.3h)透析前に投与。閉塞性動脈硬化症による 四肢末梢壊死がある場合は避ける。
治療（緊急時）：
?頭低位、除水中止、血流量下げる、酸素吸入。
?生食100~200ml急速静注、エホチール1/2A静注。
?透析中止。
?イノバン3γ投与開始。
3.透析中合併症
1．四肢痙攣
下肢の筋肉に生じることが多い。筋肉の痙攣の際には極めて強い疼痛が出現し、患者の苦痛を取り除くために、直ちに処置をおこなう必要がある。 透析中の筋肉の痙攣の主な原因は局所の血流不良であるが、低カルシウム透析液の使用中に血清カルシウム濃度が低下したために生じることもある。L-カルニチン欠乏が透析中の筋肉痙攣の発生に関与しているとの報告もある。
 筋肉の血流不足は、除水過剰あるいは除水速度が高すぎる場合に生じる。治療法には、局所の痙攣している筋肉の伸展、温湿布、補液などがある。痙攣している筋肉の伸展は、痙攣が収まるまでの患者の苦痛が強く、ときに筋肉の断裂や骨折の生じることがある。局所の温湿布は、効果が薄く患者の苦痛も長く続く。したがって、透析中の筋肉の痙攣に対しては、200ml程度の緊急補液が現実的であろう。
その後、時間あたりの除水量を多くしなくてすむように、日常生活の中で水分・塩分の摂取量を減らすよう指導する。もし、それでも筋肉の痙攣が多発するようならドライウェイトの見直しをおこなう。 低カルシウム透析液を使用中に筋肉の痙攣が多発するようなら、カルシウム濃度のより高い透析液に変更する。
また、透析前における芍薬甘草湯の投与も透析中の筋肉痙攣を防ぐのに有効である。
2．狭心症様症状
・循環血液量減少に伴う、冠血流減少が原因。ニトロダームTTS貼付、アダラートカプセル内服、補液、酸素吸入などで対処する。
3.　便意促進
患者が透析中に便意促進を訴えた場合には、
(1) 透析を中断してトイレに行かせる
(2) 便器を挿入してベッド上で排便させる
(3) 透析を終了してトイレに行かせる
などの選択が可能であるが、これは人間の尊厳の問題なので、元気な患者であれば、原則として透析を中断してトイレに行かせることを薦める。もし透析残り時間が30分以内であれば、透析を終了してからトイレに行かせるという選択も可能である。

4.食事制限
透析患者には食事制限が存在する
カリウム制限：2000mg/day以下が望ましい。
生野菜、果物、芋、豆の摂取を控える。
カリメート、アーガメイトゼリーによるカリウム吸収制限。
塩分制限：6g/day以下が望ましい。
リン制限：800mg/day以下。肉、牛乳など蛋白質の豊富な食物に多い。リン吸着剤の処方など。
nPCR：蛋白摂取量の指標。透析前後のBUN値から求められる。死亡のリスクと関係する。
nPCRは0.9g/kg/day以上が望ましいとされる。
5.腎性貧血
エリスロポエチン産生不足が本態であるので、その補充が基本となる。
2006年4月診療報酬改正でEpo剤投与は透析技術料に包括され、4500単位/週より多い投与は、病院側負担となるように改変された。
ガイドライン　
Hb=10~11g/dl(Ht=30~33)を目標とする
Epo剤投与開始は、複数回Hb<10で開始。
活動性の高い若年者についてはHb=11~12g/dlを目標とする。
具体的に、定期採血でHb値が10500、TSAT>50%を基準として判断する。
鉄剤は経口投与可能であれば経口投与でも良い。その場合は100~200mg/dayで投与する。
機能的鉄欠乏状態では経静脈投与が有効な場合が多い。その場合はフェジン40mg/weekx3months、もしくは、40mgx13回毎透析時を最大投与とする。
尚、フェリチンの測定は、最後の鉄投与から1週間空けて測定するべきである。
ESA低反応性
rHuEPO週9000単位,DA週60μgを使用しても貧血改善効果が得られない場合、これを疑う。
しかし、余程ADLが悪く合併症の多い症例以外では週4500単位以上必要なことはまず無い、と個人的に考えます。
まずは以下のような出血、消耗性疾患を疑ってrule outすべき、と考えます。
　　　　　1.出血、失血：消化管出血、性器出血、ダイアライザ残血
　　　　　2.造血阻害：感染症、炎症、結核、自己免疫疾患、高度の2次性副甲状腺機能亢進症（線維性骨炎　　　　　iPTH>600)、葉酸欠乏、VitB12欠乏
　　　　　3.悪性腫瘍：多発性骨髄腫、その他すべての腫瘍
　　　　　4.脾機能亢進症
　　　　　5.抗EPO抗体の出現（赤芽球癆PRCA)：15年間で107例　日本で2例
これらを除外したうえで始めて、ESA低反応性を疑う。
その原因として以下のものが考えられている。
　　　　　1.透析不十分、透析液非清浄化、尿毒症物質貯留
　　　　　2.低栄養
　　　　　3.カルニチン欠乏
　　　　　4.ビタミンンC欠乏、ビタミンE欠乏
　　　　　5.亜鉛欠乏、銅欠乏
　　　　　6.ACE阻害薬投与
6.腎性骨症
二次性副甲状腺機能亢進症(２゜HPT)を中心とする病態である。
PTH:副甲状腺で産生。骨吸収によりCa↑。排泄促進によりP↓。
活性型VitD：肝と腎で活性化。腸管からの吸収によりCa↑P↑。
高PTH単独での毒性が指摘されている。（Epo不応性、耐糖能異常など）
CKD-MBD管理
透析骨症に関連する病態全体をCKD-MBDと総称することが多い。
検査値としては血清カルシウム、リン、iPTHを毎月測定し、これを正常範囲内に近づけることを目標とする。
正常範囲：P[3.5~6.0mg/dL]、Ca[8.4~10.0mg/dL]、iPTH[60~180pg/mL]を目標値とする。
CKD-MBDで最も避けたい病態が異所性石灰化である。これが脳卒中、心筋梗塞等の心血管イベントのリスクを高めることが分かっているからである。
このため、正常化の優先順位はP>Ca>iPTHとなる。
Pの管理
食事制限が基本となる。高蛋白食品はP含有率が高い。800mg/day以下を目標とする。
リン吸着薬として、炭酸カルシウム製剤（カルタン）、塩酸セベラマー（レナジェル）、炭酸ランタン（ホスレノール）が存在する。いずれも食事と内服との間隔が近いほうがよい。
しかし便秘、腹満感等の副作用があり（特にセベラマー）、アドヒアランスの悪い薬である。
セベラマーの便秘にはD-ソルビトール6g分3投与の併用が望ましい。
近年登場した炭酸ランタンは750mg/dayでセベラマー2250mg/dayと同等の効果であるが、長期間にわたる体内蓄積の問題が未知である、という不安要素はある。
低リン血症では、低栄養状態が疑われる。
Caの管理
補正Ca=血清Ca+4.0-血清Alb
カルシウムリン積：血清Cax血清P<55となるように。
リン吸着薬の炭酸カルシウム製剤内服の影響と、活性型VitD製剤の影響で高値となり易い。
血清Ca正常値でも炭酸カルシウムの投与が心血管イベントのリスクに繋がる、との報告もある。
シナカルセト25mg/dayの影響で血清Caが0.2~0.5程度低下する場合がある。
血清Caの低値に伴い、iPTHは上昇しやすい。
高Caでは皮膚掻痒症、嘔吐、便秘など。
低Caでは、反射亢進、けいれん、脱力など。
iPTHの管理
2次性副甲状腺機能亢進症（2‘HPT)の治療
60~180が目標値であるが、実際の管理は30~300程度を目安に行われることが多い。
それだけiPTHは変動が大きく、様々な要因で変動する。
具体的には8.5前後からの1.0程度の血清Caの低下、6.5程度からの1.0程度の血清Pの増加により、iPTHは容易に100~200変動する。
従って、CaやPに動きがあった場合のiPTHの変動については、すぐに治療行動に出る必要はない。CaとPの正常化のみで良い。
保存的治療には活性型VitD剤の経口、活性型VitD剤の静注パルス、シナカルセト内服の3つの方法がある。
2‘HPTが存在しなくても、 活性型VitD剤の投与が生命予後改善に寄与する、との報告もある。
しかし、 活性型VitD剤投与は高Ca,高Pを来たしうる。その傾向は経口剤で特に強い。
シナカルセトは、副甲状腺における、Caチャネルアゴニストである。血清Caを低下させる作用がある。
Ca,Pを正常化し、上記の薬剤を十分投与しても、iPTH>500が続く（3か月以上）場合は、まずは超音波検査にて、長径1cmを超える副甲状腺腫の有無を検索する。
腺腫を認めれば、経皮的副甲状腺腫内エタノール注入術(PEIT),副甲状腺亜全摘(PTX）を行う。
高iPTH状態自体が、皮膚掻痒症、ESA低反応性に影響する、という報告がある。
実際のMBD管理
定期採血にてCa,Pをチェックし、異常値があれば食事指導＋投薬にて正常化を計る。
Ca,Pがある程度正常化できた上で、iPTH高値を認めるなら、経口VitD、静注VitD、シナカルセトによる正常化を計る。
胸部Xpによる大動脈の石灰化、四肢末端の骨吸収像の有無等を1年に1回程度チェックする。可能なら骨密度測定する。
iPTH>500が3カ月以上続くようなら、超音波検査にて副甲状腺腫検索する。
必要であれば、PEIT、PTXを行う。
最も困難なのがリンの管理。これには以下のような理由があると思われる。
　　　　　1.本来摂食行動の拡大により、リンは上昇するという不可避性がある。つまり、ADLが高く、健康な人ほど高リンとなりやすい。
　　　　　2.リン高値自体による即時性の臨床症状が無い。
　　　　　3.リン吸着薬に合併症が多く、また食事最中の内服が必要であるなどのディスアドバンテージにより、内服のアドヒアランスが悪いこと。

7.ｼｬﾝﾄ管理
ｼｬﾝﾄ造設当日の閉塞：spasmに因る。PG製剤、抗凝固剤、昇圧剤の投与などにより予防する。閉塞した場合はウロキナーゼ経動脈投与など。
維持透析時の管理：患者自身による毎日のｼｬﾝﾄ音の確認、透析前後のｼｬﾝﾄ音確認、透析血流量低下の有無によりフォローアップする。
AV血流量評価：ｼｬﾝﾄ部ドップラーエコーにより、AV血流量が測定可能。正常値は200~500ml/min。心拍出量に対するｼｬﾝﾄ血流量が20%を超えると、Big shuntとして問題になる。通常のｼｬﾝﾄは心拍出量の3~12%。
他にｼｬﾝﾄ血流を評価する方法として血管造影がある。
狭窄時：インターベンション治療(PTA)or外科的治療（再建）
狭窄早期発見時にはPTAが第一選択となる。しかし、現在の保険診療上、ｼｬﾝﾄ狭窄にPTAを施行しても、経皮経動脈血管形成術(15800点)は認められず、フォガティカテーテルによる血栓除去術(3130点)しか請求できない。PTAではステント留置、カッティングバルーンによる加療も可能。ｼｬﾝﾄ狭窄後長時間経過例、短期間反復例では外科的再建が望ましい。
PTAによる拡張後の再狭窄はかなり高率に起こるため、PTA施行3ヶ月後の血管造影検査が必要となる。

8.その他の合併症
透析アミロイドーシス：β2ミクログロブリンを主体とするアミロイド線維の沈着による。
骨関節病変
手根管症候群：正中神経圧迫症状=拇指~第3指までのしびれ、疼痛。
弾発指：ばね指。腱鞘、滑膜への沈着による。運動障害。
骨嚢胞：手根骨、上腕骨骨頭、大腿骨骨頭に多い。特に症状はないことが多いが骨折の原因にもなりうる。
破壊性関節症：滑液包炎など。脊椎(DSA)。肩関節自発痛など。
　　 その他の部位
心アミロイドーシス：慢性心不全。心筋生検など。
消化管アミロイドーシス：下痢、腸閉塞など。
予防：ハイパフォーマンス膜によるBMGの除去、吸着カラムによるBMGの除去、透析液中エンドトキシンの除去。
治療：手根管開放手術、疼痛に対してNSAID投与など。
皮膚掻痒症
　透析患者の40~70%に皮膚掻痒症を認める。高Ca、高P、高iPTHが危険因子。他に発汗低下、微量元素欠乏、中分子物質蓄積など様々な原因が推測されているが不明。
治療：高ヒスタミン薬、外用剤（ヨモギローション)など投与されているが効果不十分。
近年発売されたκーオピオイド（レミッチ）は透析患者に適応があり、また効果もあるが、非常に高価。
悪性腫瘍
腎不全患者においては悪性腫瘍の発生頻度、死亡率が一般に比して高い。（発生率1.4倍、死亡率1.9倍。透析患者死亡原因の7.9％が悪性腫瘍）
腹部エコー、CTなどによる定期的な腫瘍検索が望ましい。特にACDKからの腎癌の発生率は一般の9.4~12.5倍との報告がある。

実際の長期管理例
透析定期検査：1ヶ月に1回、透析前後で採血し、CBC、生化学、胸部XpにてCTR測定する。
透析前後のBUN値より透析効率を算出し、必要なら効率改善のための方策を講じる。
Hb、Htの動きを見て、必要ならば、Epo剤増量し、4500単位/週投与していても貧血があるなら、鉄欠などEpo不応貧血の精査をする。
Ca、Pの動きを見て、必要ならば、リン吸着剤の増量、活性Vit剤の減量を考慮する。
CTRの増減、一回除水量、透析終了時血圧などを見て、必要ならば、DWの変更を行う。
3か月に1回は、iPTHを測定し、活性VitD剤の投与量調整、頸部エコーの適応を考慮する。
3か月に1回は、フェリチン、TIBC+Feを測定し、鉄欠乏の状態を評価する。
一年に1回は、腹部エコー、CTなどにより悪性腫瘍検索する。
一年に1回は、心エコー、中心静脈径を測定し、循環動態を評価する。
Epo剤、降圧剤、昇圧剤、P吸着剤、K吸着剤、眠剤、抗ヒスタミン薬、ペンレスなどを1ヶ月ごとに投与する。
ｼｬﾝﾄ狭窄、閉塞を疑うとPTAなどの適応を考慮する。

おまけ：透析経済
透析患者一人当たり年間で400~500万の医療費が必要になると言われています。
日本の透析医療費：500万x30万人＝1兆4千億円/年　ｃｆ日本の2010年医療費：36兆6千億円
設備投資、人件費が変わらない場合、透析患者が1名増えると25万/月、300万/年の増収が見込めます。
透析診療収益
透析技術料：2245点/回
右表のように設備投資と人件費を除外すると、維持血液透析患者一人により、透析施設には25.7万/月の収益がある。
透析監視装置10台=1500万/10年、透析液作成装置1台=1000万/10年、水処理装置1台=2000万/10年を合計すると、設備投資費は37.5万/月となる。
医師1名＝80万/月、技師2名=70万/月、看護士10名=350万/月を合計すると、人件費は465万/月となる。
以上の想定で、1施設で、ベッド10台、患者数30名ペースで透析すると約233万/月、2800万/年の利益となる。
ベッド数30台　患者数70名　医師2名　技師4名　看護士15名とすると911万/月、1億93万/年の利益。

以上で終わり。透析経済以降にだけ興味のある人もいるかも。